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El ABC de las fracturas diafisarias

El ABC de las fracturas diafisarias

Gracias al mejoramiento continuo en los tratamientos de las fracturas, las opciones han ido creciendo, sin embargo, la toma de decisiones se ha hecho cada vez más compleja.

Si bien es sabido que la reconstrucción anatómica exacta de la diáfisis no es necesaria para la función normal de la extremidad, también hay una serie de consideraciones funcionales a evaluar.

 

CONSIDERACIONES FUNCIONALES

La diáfisis de un hueso largo tiene dos funciones importantes: mantener las articulaciones proximal y distal en su correcta relación espacial y proporcionar inserción a los músculos que las mueven. En la extremidad inferior, debe restablecerse el eje mecánico del miembro, aunque pueden tolerarse, por ejemplo, un acotamiento de 1 cm o una pequeña deformidad angular en los planos de articulaciones adyacentes. Una fractura de tibia consolidada en unos 10° de angulación anterior o posterior es compatible con una función normal del tobillo. Sin embargo, una deformidad incluso de 5° en varo o valgo puede someter a la articulación a fuerzas anormales y conducirla a una artrosis postraumática.

El acortamiento de la diáfisis humeral produce poca incapacidad funcional y debido a que el hombro tiene el mayor arco de movimiento de todas las articulaciones, pequeños defectos de rotación o angulaciones residuales también. Caso contrario, la diáfisis del cúbito y del radio, que son parte de una compleja articulación, requieren reducción anatómica para obtener una función normal del miembro.

Las fracturas pueden producirse por fuerzas directas o indirectas. Los indirectos, por lo general disipan menos energía que un golpe directo y causan proporcionalmente menos desplazamientos de fragmentos, menor lesión en tejidos blandos y menos fracturas abiertas. Cuanto mayor es la lesión de partes blandas, más importante es la elección del implante, la técnica de reducción y el cuidadoso tratamiento global.

 

ESTADO DEL PACIENTE

En la valoración de una fractura diafisaria es de vital importancia conocer el mecanismo y las fuerzas que la han causado. La energía generada en una lesión por un vehículo a motor es aproximadamente 100 veces mayor que la producida por una simple caída. Aunque las imágenes radiológicas puedan parecer similares, las lesiones correspondientes de los tejidos blandos serán muy diferentes.

En las fracturas diafisarias con extensión metafisaria o intraarticular pueden no ser adecuadas para el enclavado y requieren reducción directa y fijación rígida para mantener la relación anatómica de los componentes articulares fracturados.

 

LESIONES ASOCIADAS

Una fractura diafisaria de tibia, desplazada, cerrada, simple, transversal, puede tratarse con enclavado endomedular, con placa o fijación externa. Una contusión grave de la piel, excluye la opción de osteosíntesis con placa ya que la exposición quirúrgica puede comprometer aún más los tejidos blandos. Una herida muy contaminada constituye una contraindicación para para un enclavado primario, por el riesgo de sepsis. En esta situación, el tratamiento inicial con un fijador externo sería el tratamiento de elección. El tratamiento de las lesiones vitales siempre es prioritario sobre las lesiones de una diáfisis.

 

La estabilización de una fractura diafisaria es parte de una intervención de urgencia para salvar una extremidad en caso de una lesión vascular aguda, de un síndrome compartimental o en fracturas abiertas. La movilidad de los extremos de la fractura compromete no sólo la reparación vascular, sino también la curación de cualquier lesión grave de tejidos blandos.

 

INDICACIONES RELATIVAS

Las fracturas de la diáfisis de fémur son muy difíciles de reducir e inmovilizar con tracción. El tratamiento conservador está indicado sólo cuando no existen las condiciones quirúrgicas adecuadas. Las fracturas diafisarias de tibia con frecuencia son fáciles de reducir por manipulación, pero la estabilidad de la reducción depende del tipo de fractura. Las fracturas transversales bien reducidas pueden ser estables a la carga axial, pero la consolidación a menudo es lenta. El tratamiento conservador de fracturas inestables multifragmentadas conlleva a un alto riesgo de acortamiento y defectos de alineación, aunque la consolidación de la fractura puede ser relativamente rápida.

Las fracturas diafisarias de húmero son con frecuencia difíciles de reducir e inmovilizar con medios no quirúrgicos. La fijación quirúrgica está solamente indicada en casos especiales. Las fracturas de los huesos del antebrazo son difíciles de reducir e inmovilizar anatómicamente por medios incruentos.

La estabilización de las fracturas diafisarias permite la movilización precoz de articulaciones adyacentes y evita la “enfermedad fracturaría” o algodistrofia que se presenta con la inmovilización prolongada.

 

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO

Un tratamiento incruento evita los riesgos de infección y necesita un mínimo equipamiento. El tiempo de consolidación es, sin embargo, más largo y existe un alto riesgo de consolidación viciosa, defectos de alineación y rigidez de las articulaciones adyacentes. Hablando de aspectos económicos; por ejemplo, una fractura diafisaria femoral, tratada incruentamente, suele necesitar muchas semanas de hospitalización, comparado con unos pocos días que son necesarios después del enclavamiento intramedular. Además, las fracturas diafisarias de fémur no deben tratarse incruentamente debido a que la frecuencia de acortamiento y deformidad angular es alta. El tratamiento quirúrgico de fracturas diafisarias desplazadas consigue mejores resultados funcionales que el tratamiento conservador en todos los huesos, excepto el húmero.

 

MOMENTO DE LA INTERVENCIÓN

Si está indicada la reducción abierta directa y osteosíntesis, es mejor realizarla cuanto antes. Si se tarda se producirá inflamación, y operar a través de tejidos tumefactos conlleva dificultades en la sutura de la herida y el riesgo de fracaso. Para una reducción abierta, se recomienda realizar la intervención quirúrgica en las primeras 6 h. Si como ocurre a veces, existe tumefacción importante, es más seguro realizar antes una estabilización provisional y esperar de 7 a 10 días hasta que desaparezca la hinchazón.

Cada procedimiento exige una compleja organización quirúrgica y puede necesitarse esperar a un equipo quirúrgico de refuerzo con experiencia. Si por cualquier razón, la operación no puede llevarse a cabo en las primeras 48 h, probablemente es mejor retrasarla unos 7-10 días, ya que el aumento de incidencia de síndrome de distrés respiratorio del adulto aparece en los pacientes operados entre los 3 y 7 días del accidente.

 

PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA Y VÍAS DE ACCESO

El acceso quirúrgico a la fractura depende claramente de la localización, las condiciones de los tejidos blandos y la elección del dispositivo de fijación. La adopción de técnicas mínimamente invasivas necesita accesos percutáneos y generalmente se llevan a cabo con control radiográfico.

En una planificación operatoria efectiva en fracturas abiertas es fundamental pensar cómo se obtendrá finalmente la cobertura definitiva de las partes blandas. Por otro lado, la utilización de un fijador externo para estabilización provisional puede dificultar la aplicación de un colgajo de partes blandas.

 

TÉCNICAS DE REDUCCIÓN Y FIJACIÓN

En el tratamiento de las fracturas diafisarias, las técnicas de fijación empleadas más frecuentemente son:

  • Enclavado intramedular: los clavos intramedulares son férulas internas que comparten carga y permiten apoyo precoz. Dado que permiten un cierto grado de movilidad en el foco de fractura su uso produce una buena formación de callo y consolidación precoz. Los clavos bloqueados permiten evitar el acortamiento de las fracturas multifragmentarias.
  • Osteosíntesis con placa y tornillos: constituyen una buena opción en las fracturas diafisarias que se extienden a la zona metafisaria o a la articulación. Pueden colocarse con técnicas de reducción directa o indirecta. La utilización de la placa en fracturas diafisarias complejas, multifragmentarias, debe realizarse con técnicas mínimamente invasivas, reducción indirecta y actuando la placa como un puente, sin tocar el foco de la fractura.
  • Fijación externa: continúa siendo la mejor opción en casos graves con problemas de tejidos blandos sin embargo, no son la elección generalizada para la osteosíntesis definitiva y con frecuencia se realiza un cambio de técnica, una vez que se han resuelto los problemas iniciales.

 

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

La fisioterapia dirigida a la rehabilitación muscular debe comenzar lo antes posible después de la intervención, y continuar hasta obtener una función normal del miembro. Lo mejor es la movilización precoz de músculos y articulaciones. Si se utiliza la movilización pasiva continua (MPC) ésta debe combinarse siempre con ejercicios musculares activos.

La condición más estable para soportar la carga del peso corporal es la de una fractura transversal perfectamente reducida en el tercio medio de un hueso de la extremidad inferior fijada anatómicamente con un clavo intramedular muy ajustado, bloqueado dinámicamente.

La situación más inestable sería, por otro lado, una fractura multigrafmentaria que se extienda casi de metáfisis proximal a distal, tratada con un fijador externo.

La transmisión de carga es un buen estímulo para la formación de callo y la descarga prolongada produce intensa osteopenia por desuso, atrofia del cartílago articular y atrofia muscular.

 

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